院内感染対策指針

1.大阪医科大学附属病院(以下、「本院」という。)における院内感染対策に関する基本的な考え方

良質で高度な先進医療を提供することを使命とする特定機能病院である本院が院内感染対策を適切に実施することは、先進医療の基盤形成としてのみならず、患者や医療従事者の安全確保、医療コストの軽減、耐性菌の発生予防等に重要な意義を有する。

院内感染対策の基本は、①院内感染の発生予防に努めること、②院内感染発生時にすみやかに感染源を特定し感染経路を遮断すること、③院内感染が再び発生しないよう継続的かつ適切な院内感染対策をとることにある。

そのため、本院全職員に対して定期的に院内感染症対策のための適切な教育と指導が行われなければならない。

こうした前提の下、医療法施行規則第一条十一第2項第一号イに基づき、本院は院内感染対策のための指針をここに策定し、本院全職員に対して、院内感染対策に関する法の遵守と安全な医療を提供するよう求めるものとする。

2.院内感染対策のための委員会、その他本院の組織に関する基本的事項

本院では、医療法施行規則第一条十一第2項第一号に基づき、院内感染の発生予防を迅速かつ機能的に行うため院内に感染対策委員会、感染対策室を設置しており、それぞれの組織の概要は次の通りである。

1) 感染対策委員会

院内感染対策に関する基本方針を協議する委員会である。

組織の構成
本院各部の長を中心とする委員で構成される。
開催

原則として月1回開催し、必要に応じて臨時に開催する。

主な業務内容

院内感染発生時などの対応の協議の他、本指針及び院内感染対策に関する各マニュアル等の制定・改廃の承認についての協議を行う。

小委員会

委員長は必要に応じ小委員会を設置し特定領域の感染対策に関する協議を行う。

その他、感染対策委員会の詳細については「大阪医科大学附属病院感染対策委員会規程」に定めている。

2) 感染対策室

院内感染対策を実動的に実施する部署である。

組織の構成

感染対策室長を置き、その下に感染対策副室長、院内感染対策を管理する専従の院内感染管理者及び専任職員を置く。

病院長は、感染対策室が発する院内感染対策に関する情報を速やかに院内全職員に伝達、周知徹底を図り、必要に応じて現場の状況を感染対策室が情報収集できる体制を担保するために、各病棟及び各部署に感染対策担当者を置く。

主な業務内容

定期的な病棟および部署への巡回を行い、専門的な立場で助言を行う。 感染対策委員会、各小委員会、感染対策室会議等の庶務を行う。 必要に応じて本指針及び各マニュアルの策定・改廃案を作成し、感染対策委員会に上程する。

部門連携

医療法施行規則第一条十一第2項の趣旨に鑑みて、医療の安全推進を担う一部門として、医療安全推進部と密接な連携を図る。

その他、感染対策室の詳細については「大阪医科大学附属病院感染対策室規程」に定めている。

3.院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

  1. 感染対策室は、本院全職員の院内感染対策に対する意識の啓発、安全に業務を遂行するための知識と技術の向上を図ることを目的に医療法施行規則第一条十一第2項第一号ハに定める職員研修を実施する。
  2. 職員研修は、採用時の初期研修1回のほか、全職員を対象に院内感染対策研修会を年2回以上開催する。また、必要に応じて随時開催する。
  3. 感染対策室に専従あるいは専任で配属された職員は、必要な能力等を身につけるため、必要に応じて学外研修を受講する。
  4. 感染対策室は、本院職員を対象とした研修の実施内容及び、学外研修の参加実績等の記録の作成・保存を行う。

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

  1. 感染対策室は、院内感染事例や法令に定められた感染症について、行政機関に届出を行う。
  2. 中央検査部から報告を受ける薬剤耐性菌を含む病原菌の分離状況について、感染対策室は報告内容の重要性を検討のうえ、感染対策委員会に報告・付議し、必要に応じて各部署に情報を提供する。
  3. 感染対策室は、感染症届出の状況や薬剤耐性菌の検出状況、巡回内容などを「感染情報レポート」にまとめ週1回、本院各部門の長などに配布・報告する。
  4. 感染対策室は、院内感染対策等を企画立案し、感染対策委員会に付議する。
  5. 感染対策室は、本院全職員に対して、感染対策室のホームページ、文書等により情報を提供する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 本院で集団感染発生など疑われた場合、感染対策室が状況を確認し、アウトブレイクかどうかの判断を行った上で必要ならば速やかに初期対応を行う。
  2. 深刻な状況が予測される場合、感染対策室から病院長に報告し、院内感染緊急対策本部設置を検討のうえ拡大防止対策や再発防止対応について協議する。

その他、集団感染発生時の対応などの詳細については「感染症による集団感染発生時の対応と連絡網」、「大阪医科大学附属病院感染対策室規程」、「大阪医科大学附属病院感染対策室細則」に定めている。

6.患者等に対する本指針の閲覧に関する基本方針

本指針は患者のみならず広く一般に閲覧できるようホームページで公開する。必要に応じて患者及び家族に対して院内感染対策について説明し、理解と協力を求める。

7.その他の本院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染症対策は客観的・科学的事実にもとづいて推進されなければならない。そのため、客観的・科学的事実にもとづいたマニュアルの整備と見直しを行う。本院全職員に対しては、本指針及び関連規程類である「大阪医科大学附属病院感染対策委員会規程」、「大阪医科大学附属病院感染対策室規程」、「大阪医科大学附属病院感染対策室細則」、「感染症による集団感染発生時の対応と連絡網」等に従い主体的に感染防止対策に取り組むことが望まれる。

8.本指針の改廃の手続きについて

本指針の改廃は、感染対策室が立案し、感染対策委員会及び診療科長会、病院運営会議の議を経て病院長が決定する。

附 則   平成19年 7月 1日から施行する

附 則   この改正は平成23年 9月 1日から施行する