保険外併用療養費(選定療養・評価療養)とは

健康保険法の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)において、平成18年10月1日より、従前の特定療養費制度が見直しされ、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な「評価療養」と、特別の病室の提供など被保険者の選定に係る「選定療養」とに再編成されました。 

この「評価療養」及び「選定療養」を受けたときには、療養全体にかかる費用のうち基礎的部分については保険給付をし、特別料金部分については全額自己負担とすることによって患者の選択の幅を広げようとするものです。

その中の一つに「特定機能病院では紹介状をお持ちでない方を対象に一定金額の支払いを求めること」となっています。

保医発0304第12号「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について

第3-3(1)・・・初診患者の定義

特定機能病院及び一般病床の数が500床以上の地域医療支援病院は、(中略)、他の保険医療機関等からの紹介なしに受診した患者については、選定療養として、初診時に5,000円(歯科医師である保険医による初診の場合は3,000円)以上の金額の支払を受けること 
当院では上記に該当した場合5,400円(税込)の金額をもらい受けています。

第3-10(1)・・・再診患者の定義

特定機能病院及び一般病床の数が500床以上の地域医療支援病院は、(中略)、他の病院又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者については、選定療養として、再診時に2,500円(歯科医師による再診の場合は1,500円)以上の金額の支払を受けること 
当院では上記に該当した場合2,700円(税込)の金額をもらい受けています。

上記金額をご負担して頂く可能性のある患者さまについては診察前に説明及び確認をさせて頂きます。

上記に該当する場合でも以下の場合は対象外となります。 

保医発0304
第12号条項

対象外理由

第3-2(5) 国の公費負担医療制度の受給対象者については、「やむを得ない事情がある場合」に該当するものとして、初診に係る特別の料金の徴収を行うことは認められないものであること。
第3-2(6) いわゆる地方単独の公費負担医療((以下「地方単独事業」という。))の受給対象者については、当該地方単独事業の趣旨が、特定の障害、特定の疾病等に着目しているものである場合には、(5)と同様の取扱いとすること。
第3-2(7) 社会福祉法((昭和26年法律第45号))第2条第3項第9号に規定するいわゆる無料低額診療事業の実施医療機関において当該制度の対象者について初診に係る特別の料金の徴収を行うこと、及びエイズ拠点病院においてHIV感染者について初診に係る特別の料金の徴収を行うことは、「やむを得ない事情がある場合」に該当するものとして認められないものであること。
第3-3(4)① 自施設の他の診療科を受診している患者
第3-3(4)② 医科と歯科との間で院内紹介された患者
第3-3(4)③ 特定健康診査、がん検診等の結果により精密検査受診の指示を受けた患者
第3-3(4)④ 救急医療事業、周産期事業等における休日夜間受診患者
第3-3(4)⑤ 外来受診から継続して入院した患者
第3-3(4)⑥ 地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者
第3-3(4)⑦ 治験協力者である患者
第3-3(4)⑧ 災害により被害を受けた患者
第3-3(4)⑨ 労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者
第3-3(4)⑩ その他、保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者

当院では地域の医療機関と協力して、地域医療の向上に努めております。「紹介状(診療情報提供書)」のない方の診療も受け入れておりますが、患者さまにつきましては、できるだけ「紹介状(診療情報提供書)」をご持参いただくことをおすすめいたします。